המדריך השלם לתביעת סיעוד מול חברת הביטוח

אסותא דרכי שתן רחב

מצב בו נדרשים לקבל סיעוד מלמד על מצב נפשי וגופני לא פשוט, ועל כן אנשים רבים נערכים מראש עם פוליסות ביטוח סיעודי, אך גם זה מסתבר אינו מספיק על מנת להיות רגועים שברגע האמת הכסף ייכנס, ואף הנתונים מצביעים שבין 30% ל 40% מסך התביעות שמוגשות בנושא פשוט נדחות, ופה נציין שלא תמיד בצדק. אי לכך חשוב לדעת שאם כבר חושבים קדימה ועושים ביטוח סיעודי יש לוודא כיצד בשעת הצורך הפוליסה אכן תיכנס לפעולה ואף בצורה מלאה, ועל כן הכנו עבורכם מדריך קצר שכולל מספר דגשים חשובים, כאלו שעשויים לחסוך לכם לא מעט כסף ועוגמת נפש – מתחילים:

הגדרות וחריגות – היו מודעים!

ראשית חשוב להבין שכל פוליסת ביטוח סיעודי כוללת קריטריונים מעט שונים שמגדירים מהו מצב סיעודי ועל כן הצעד הראשון הוא להבין על איזו פוליסה חותמים ומה היא בדיוק כוללת. כך למשל יש פוליסות שמצריכות לעמוד ביותר מ 4 קריטריונים שמגדירים מצב בריאותי לקוי ויש פוליסות שמצריכות לעמוד רק ב3 – בחצי מסך הרשימה. כמו כן, רצוי לוודא מראש האם קיימים מקרים מוחרגים, למשל מקרה שהוא תוצאה ישירה של רשלנות רפואית. עם זאת, גם12 במקרה שכזה לא רצוי להתייאש, וזאת כי נקודת המוצא הרצויה היא להתייעץ עם עו"ד שמומחה בתחום.

טריף במבי

התיישנות – כן או לא

אסותא דרכי שתן מלבן

אחד מההיבטים היותר מבלבלים ומטעים נוגע לסעיף ההתיישנות. רבים מהמבוטחים נוטים לציין בטופס התביעה שהם סיעודיים למעלה מ3 שנים, ופה אנו באים לומר שאין למהר להכריז על כך, וזאת כי מדובר בפגיעה משמעותית בזכויות. אי לכך לפני שממהרים להצהיר על תקופה כזו או אחרת, יש לבחון לעומק הן את העובדות והן את ההשלכות, כאשר בין היתר רצוי לקחת בחשבון את התקופה שקדמה למחלה ושהובילה לאותו מצב סיעודי. שנדייק? חשוב לשים לב שהתאריך שמציינים בקטגוריה אינו מתייחס ליותר מ3 שנים אחורה. מה קורה אם כן מציינים שמוגדרים כסיעודיים למעלה מ3 שנים? במצב שכזה רוב הסיכויים שתהיו זכאים לקבל לא יותר מ36 תגמולים – ירידה של לפחות 50% ממה שעשויים לקבל.

התמקדות בהתנהלות ולא במחלה

מהותי להפנים שהפוליסה מיועדת להעניק פיצוי עבור יכולת תפקודית ולא עבור קיומה של מחלה. אי לכך כאשר מגישים תביעה חשוב לוודא שקיימים מסמכים רפואיים שמתמקדים בהגבלות של התפקוד השוטף (ניידות, אכילה, לבוש, רחצה, אי סגירה על הסוגרים ומעבר משכיבה לישיבה). חשוב להבין שאין צורך להוכיח את דבר קיומה של המחלה, אלא את דבר קיומו של הקושי המעשי לבצע מגוון פעולות שעומדות לדיון – כולל מצב של תשישות נפש.

לא לנסות להיות גיבורים

בדרך כלל לאחר הגשת התביעה מגיע מומחה מטעם חברת הביטוח, וזאת על מנת לוודא שישנה התאמה מלאה בין המצב התפקודי שהוכרז לבין המצב התפקודי שמתקיים בפועל. במקרה זה לא פעם אנשים מבקשים להראות לגוף הבוחן שהם כשירים – אם מטעמי אגו ואם מטעמי חוסר נוחות שאדם זר יראה אותם במצב ירוד. התנהלות שכזו עשויה לפגוע קשות בקבלת התגמולים, ועל כן חשוב לנהוג בהתאם להצהרה – מבלי לבצע מאמץ יתר שישנה את התמונה. כמו כן, אם אכן הגיעו לבחון את מצבכם מומלץ להראות את הסביבה המידית – כולל עזרים שמסייעים לבצע פעילות יומיומית (חיתולים, כיסא גלגלים, ידית אחיזה ליד המיטה וכדומה). לבסוף נעניק טיפ שתמיד רלוונטי – לפני כל הגשת תביעה בפני חברת הביטוח מוטב להתייעץ עם עורך דין שנבחר בקפידה, או גורם מקצועי שבקיא בסוגיה. בהצלחה!

תגובות פייסבוק
דילוג לתוכן